請求先
久市長
成
月
日提出
㊞
抄
本
必要 人 氏通
通
通
通７
通
通７
通
通
通
通
通
通
通
記 手数料 久市 場合 他 市町村へ 請求 場合 あ 確認を 願い
請求理由
当
チェックを
願い
死亡
記載
あ
通
[
]
[
]
関係
わ
通
死亡
人
[
出生
歳
婚姻
]
死亡
部
参考
戸籍謄本等あ
写
を添付
く
い
□
そ
他
具体的
願い
最近
月以
戸籍
届出を
方
そ
容を
書
く
い
送 前 次ペ 郵送 戸籍謄本 抄本等 請求手順 を 確認く い
戸籍謄抄本等
交付請求書
郵送用
ふ
氏
民 録地
謄 本
代理人 場合
代理人 あ 私 委任者本人 久市個人情報保護条例 基 交付申請書等 開示請求を 場合 私 所 及び氏 を開示 意
必 昼間連絡 番号を記入 く い
封
交付手数料
定額小
替
返信用
手
℡
－
－
連絡先
筆
頭
者
氏
手数料
通
手数料 い 問い合わ く い そ 他 証明
附
票
戸
籍
第 者請求 本人 請求戸籍 記載 あ 人 配偶者 直系親族以外 者 場合 い請求理由 疎明資料 添付を 願い
請
求
者
必要
戸籍
長野県
久市
番地
通
所
本
籍
地
改製原戸籍
届を
月
日
役所へ提出
本人
夫
妻
子
孫
父母
祖父母
そ
他
□
相続
手続
請求
当
い
具体的
記入く
い
除
籍
□
申請用
□
戸籍届出添付用
届出
□
公的
金
金
注意： 久市 戸籍 親子関係等確認 い場合 関係 戸籍等 写 添付を 願い
本人確認書類 写 を必 添付 く い
◎
氏
[
続柄
]
死亡
手続
身
証明書
通
通
代理請求 場合 本人 委任状 必要
独身証明
交付請求書
表面 必要事項 漏 記入 い
本人確認書類
写し
送付先 請求者 住所 住民 録地 確認
資料 必要 す 有効期限 願いします
一 本人確認 能 号書類
例 運転免許証 写真付 民基本 帳カ
イ ン カ 通知カ 不 在留カ 等
二 以 組 合わ 号書類
例 健康保険証 介護保険 被保険者証 金手帳
医療 給者証 社員証 学生証等
号書類 現 所 記載 い場合
民票 く 印鑑 録証明書 写 添付 く い
交付手数料
定額小
替
郵便局 手数料 定額小 替 求 い
手 収入印紙 対応 ませ
小 替 何 記入し い い
遡 戸籍請求 場合 多 入 い
返信用封筒及び返信用
手
送付先 請求者 住所(住民 録地 す 封筒 請求
者 住所氏 記入し 手 貼付し 封し い
( 急 場合 速達 用意 い
代理人 請求す 場合 代理人 住所 す
相続手続 戸籍 部数 多 送料 わ い
場合 余 手 封し い
郵送料 不足 場合 着払い扱い 対応 せ
い ます
開封 際 断 い う封筒 小 折
入 い
ポスト 投函し い
そ
他
親族 請求す 場合 続柄 わ 戸籍 写し 封し い
請求す 市町村 戸籍 あ 確認 場合 不要 す
第三者請求 場合 権利行使 義務履行等 詳細資料 封し い
佐久市へ
請求
場合
下記ま
お送りくだ
い
本庁 〒 － 長野県佐久市中込 番地 佐久市役所 市民課 市民戸籍係 TEL － －
※各支所 臼田 浅科 望月 も取扱いし おります
＜注意事項＞
手数料 添付資料等 不足し い 場合 送 ませ
不足 再度郵便 送っ い す 揃っ 時 交付 送 行います 不足し い 書類 ファックス Ｅメ ル 受け付け し いませ
請求 往復 郵送日数 合わせ 週間 日 ます 余裕 っ 請求し い
附票請求 場合 証明 必要 住所 記入い い 現在 附票 載っ い い場合 あ ます
改製原附票 保存期間 経過 交付す ませ
偽 そ 他不正 手段 交付 受け 者 ３ 万 以下 罰金 処せ ます 戸籍法 ３３条
郵送
戸籍謄本
抄本等
請求手順
①～⑤を同封し
本籍地
市町村役場へ送付し
くだ
い
代理人 請求す 場合 代理権限 確認 書面 委任者 署
押印入 委任状 添付 必要 す
免許証等の写し
定額小為替 円
本 籍 地 の
市 町 村 役 所 あ て
切 手
切
手 請
求 者 の 住 所 氏
名
あ て 戸籍謄抄本等 郵送請求書
＜必要事項を
